Bodens kommun förenklad logotyp

Meny

En person som sitter framför en bärbar dator med ett mappsystem.

Journalanteckningar

Journalanteckningar ska vara tydliga, sakliga och respektfulla. De används för att följa upp insatser och utveckla vården och omsorgen.

Uppdaterad:

Att skriva journalanteckningar

Grundläggande krav

Journalanteckningar ska:

  • Skrivas i nära anslutning till det genomförda momentet.
  • Vara kortfattade men tydliga.
  • Vara daterade och signerade av den som skriver.

Innehåll och syfte

  • Beskriva faktiska händelser och omständigheter som är viktiga för insatsen.
  • Dokumentera både positiva och negativa händelser.
  • Vara objektiva, sakliga och aldrig nedsättande.
  • Utformas med respekt för brukarens integritet.
  • Vara användbara för att följa upp, utvärdera och utveckla insatser.

Exempel på användning

Journalanteckningar kan till exempel visa:

  • Hur ofta en brukare upplever smärta och hur det påverkar vardagen.
  • Om ett hjälpmedel fungerar och när kontakt tagits med arbetsterapeut eller fysioterapeut.
  • Förändringar i brukarens vilja att delta i aktiviteter som dusch, måltider eller promenader.

Exempel på formuleringar

  • ”Lisa har svårt för förändringar, hon blev arg och ropade högt då jag tog fram fel lunchlåda ur kylskåpet.”
  • ”Kalle ville inte duscha idag eftersom han redan hade fått hjälp med detta igår av sin dotter.”
  • ”Lägenheten luktade illa eftersom han hade på sig smutsiga kläder. Vädrade lägenheten och hjälpte honom att byta.”
  • ”Berit var mycket glad på morgonen, hon hjälpte till att duka fram frukost och sa att hon kände sig pigg.”

Journalanteckningar enligt HSL

Delegerade insatser

Som personal kan du få uppdrag att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser som delegerats av legitimerad personal, till exempel sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator.

Dokumentationskrav

Om du utför insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska dessa dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Detta är inte samma som den sociala dokumentationen enligt SoL eller LSS.

Varför det är viktigt

Dokumentationen enligt HSL är:

  • Lagstadgad.
  • Ett sätt att skapa förutsättningar för likvärdigt arbete.
  • Ett stöd för både personal och brukare att veta vad som ska göras.
  • Rättssäker för både brukare och personal.
  • Ett sätt att följa utvecklingen, både förbättringar och försämringar.
  • Ett sätt att visa brukarens delaktighet i vården.

Vårdprocesser och vårdplaner

I kommunal hälso- och sjukvård används olika begrepp som vårdprocess eller vårdplan. Dessa upprättas av legitimerad personal och beskriver:

  • Hur insatserna praktiskt ska genomföras.
  • Viktiga händelser kopplade till vården.

Skillnaden mellan HSL och SoL/LSS

Det kan ibland vara svårt att skilja dokumentationen åt. En tumregel är:

  • SoL/LSS: Dokumentera det som biståndshandläggaren beslutat om.
  • HSL: Dokumentera det som ordinerats av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Vill du ta del av ett specifikt dokument? Kontakta Medborgarservice så hjälper vi dig att hämta ut och läsa dokumentet i sin helhet.

Kontakt

Medborgarservice

E-post: kommunen@boden.se

Telefon: 0921-620 00